Forum Parcours santé des aînés - discours

Bonjour à toutes et tous, 

Je m'appelle Sylvie REGNIER, j'exerce en tant qu'infirmière libérale et je préside l'union régionale des infirmières libérales de la région.

Je parle devant vous aujourd'hui au nom du groupe de travail des représentants des professionnels de santé libéraux qui ont œuvré dans le cadre du programme expérimental PAERPA.

Je me dois de citer :

• Messieurs Rodolphe POURTIER, François SCHAR et Pascal LOUIS de l'union régionale des pharmaciens libéraux,
• M. Eric VURPILLOT de l'union régionale des masseurs-kinésithérapeutes
• Drs Stéphane ATTAL et Pierre BOBEY de l'union régionale des médecins libéraux,
• Mme Camille BLUM de l'union régionale des pédicures-podologues,
• Dr Arnaud BLESSEMAILLE de la Femasco,
• Mmes Rachel BLANC, Annie MALKI et Véronique TISSERAND et M. Jérôme NARCY de l'ARS BFC,
• et l'équipe de l'ARESPA représentée par Frédérique LE MARER, sa directrice, le Dr Jean-François ROCH, conseiller médical, et le Dr Jean-Michel PERROT, son président.

Depuis décembre 2016, ce groupe de travail nommé « COLIB », pour « coopération libérale », avait pour objectif de faire coïncider le programme expérimental PAERPA avec les pratiques professionnelles des soignants libéraux du Doubs et de l'Aire urbaine Nord-Franche-Comté, tenant compte bien entendu des dispositifs d'appui à la coordination déjà existants, et d'inciter nos confrères et consœurs à s'impliquer dans la démarche et à utiliser les outils mis à disposition par le programme PAERPA pour mieux prendre en charge le maintien à domicile de nos patients âgés.

PROGRAMME PAERPA

Le programme PAERPA est vu comme une opportunité pour encore améliorer le service de santé rendu aux patients ; c'est également une opportunité pour les professionnels de santé libéraux de se recentrer sur leur cœur de métier tout en améliorant la prise en charge des patients, notamment ceux présentant des situations qui pourraient devenir complexes.

PAERPA est un programme de prévention du risque de perte d'autonomie de la personne âgée qui vise à maintenir celle-ci à son domicile le plus longtemps possible.

Les quatre risques majeurs de ré-hospitalisation d'une personne âgée sont : la dépression, la dénutrition, les chutes et la iatrogiénie médicamenteuse. Il nous a paru évident de travailler ensemble pour les éviter dans la mesure du possible.

COORDINATION CLINIQUE DE PROXIMITE

La démarche PAERPA avait pour objectif notamment de renforcer la coordination entre les professionnels de santé libéraux.

Une personne âgée fait souvent l'objet de prises en charge sanitaires et sociales multiples.

Autour du médecin traitant et sans besoin d'une quelconque structure juridique, la coordination clinique de proximité rassemble un infirmier, un pharmacien d'officine, un masseur-kinésithérapeute et si besoin tout autre professionnel de santé intervenant à domicile.

Ce travail d'équipe dans une démarche de coordination clinique de proximité se concrétise si nécessaire sous la forme d'un plan personnalisé de santé.

Le plan personnalisé de santé est un plan d'actions formalisé à plusieurs professionnels sous la responsabilité du médecin pour la mise en œuvre d'interventions pluri-professionnelles auprès du patient âgé.

Le plan personnalisé de santé synthétise les coordonnées des différents professionnels impliqués, les attentes de la personne âgée, le plan de soins et le plan d'aides désignant les intervenants.

Le groupe de travail COLIB a échafaudé trois types de situations mettant en scène cette coordination clinique de proximité :

• 1/ des professionnels repèrent une situation à risque de perte d'autonomie, se réunissent en coordination clinique, établissent, suivent et évaluent eux-mêmes un plan personnalisé de santé.
• 2/ des professionnels repèrent une situation à risque de perte d'autonomie, se réunissent en coordination clinique et font appel à la coordination territoriale d'appui pour les aider dans l'élaboration, le suivi et l'évaluation du plan personnalisé de santé. L'appui à la coordination réalisé peut alors consister à aider à la rédaction du plan personnalisé de santé, à suivre la réalisation des interventions prévues et à évaluer le plan personnalisé de santé.
• 3/ la coordination territoriale d'appui PAERPA repère une situation à risque de perte d'autonomie chez un patient âgé et incite les professionnels de santé libéraux à se réunir en coordination clinique de proximité pour élaborer un plan personnalisé de santé pour ce patient. L'aide apportée sera de même nature que précédemment.

Les professionnels de santé libéraux demeurent libres de la manière dont ils souhaitent organiser leur coordination clinique de proximité.

La démarche PAERPA et la formalisation d'un plan personnalisé de santé permettent de donner corps à une coordination bien évidemment déjà existante au quotidien entre les professionnels de santé libéraux d'un même cercle de soins, mais qui, faute d'écrit, est invisible et non rémunérée.

DEUX EXEMPLES D'ACTIONS CONSTRUITES PAR LE COLIB

Concernant la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, les représentants des pharmaciens d'officine ont construit une fiche de repérage à destination du médecin traitant permettant de lui signaler que le patient n'est pas observant et / ou qu'il pratique une automédication à risque et de lui indiquer les actions éventuellement entreprises par le pharmacien.

Concernant la coordination territoriale d'appui PAERPA, les coordinatrices réalisent un bilan de coordination au domicile du patient.

En qualité de représentante des infirmières libérales, j'ai proposé que le bilan de soins infirmiers (BSI, ou démarche de soins infirmiers (DSI) - selon l'âge du patient) soit positionné comme première étape du bilan de coordination réalisé au domicile.

En effet, les infirmières libérales connaissent parfaitement l'environnement du patient et son domicile ; il est donc pertinent que les coordinatrices d'appui puissent compter sur les informations des infirmières libérales et le contenu du bilan de soins infirmiers (ou démarche de soins infirmiers) pour amorcer le bilan de coordination.

C'est une reconnaissance de l'expertise des infirmières libérales et un gain de temps pour les coordinatrices d'appui.

Appréhender le métier de chacun dans le cadre du programme expérimental PAERPA a pour conséquence de créer des synergies entre professionnels, en l'occurrence de créer un binôme opérationnel infirmière libérale/coordinatrice d'appui.

COMMUNICATION AUPRES DES PROFESSIONNELS DE SANTE LIBERAUX

Comment avons-nous fait connaître la démarche PAERPA ?

Le groupe de travail que je représente devant vous a élaboré des fiches pratiques pour présenter le programme expérimental, ce qu'est un plan personnalisé de santé, comment organiser une coordination clinique de proximité, ce que peut apporter la coordination territoriale d'appui.

Nous avons également complété ces fiches avec des suggestions de scores cliniques à utiliser si besoin selon la situation du patient.

Nos collègues ont été invités par courrier électronique et des contacts téléphoniques ont permis d'expliquer la démarche.

Avec l'ARS, l'ARESPA et les autres partenaires impliqués dans ce programme expérimental, nous avons organisé 7 réunions d'information à destination des professionnels de santé libéraux, sillonnant le Doubs et l'Aire Urbaine Nord-Franche-Comté. Nous avons expliqué ce programme, répondu aux interrogations des professionnels, présenté les avantages dans les prises en charge au quotidien. Plus de 400 professionnels ont été rencontrés et tous les secteurs géographiques de l'expérimentation ont été couverts.

Des formations se sont bien entendues également tenues ensuite.

CONCLUSION

En conclusion, le groupe de travail des représentants des professionnels de santé libéraux, dit « COLIB », au nom duquel je m'exprime ici, engage les confrères et consœurs soignants libéraux à continuer à travailler ensemble, en coordination, non seulement à le faire (ce qui est déjà le cas au quotidien) mais à le formaliser pour donner vie à cette coordination clinique de proximité au bénéfice ultime des patients âgés.

Après un travail conséquent sur le plan personnalisé de santé en version papier, nous avons développé la démarche de manière numérique sur la plateforme régionale eTICSS.

L'objectif à court terme étant d'embarquer les professionnels de santé libéraux à utiliser la plateforme eTICSS, au minimum pour consulter les dossiers des patients.

Plus les informations sont partagées, plus les professionnels peuvent travailler et se coordonner de manière optimale pour une encore meilleure prise en charge des personnes âgées.

Cette démarche de travail en équipe est également bénéfique à d'autres parcours de santé que les personnes âgées.

C'est également les prémices à l'organisation des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) dans lesquelles les professionnels de santé libéraux vont également s'engager.

Comme disaient Audrey et Colette, « restons collectivement vigilants et donnons du sens à nos prises en charge par la richesse de nos regards croisés ! ».

Je vous remercie.

********** Fin **********